DÉCLARATION D’ADHÉSION - Coopérative de santé du Nord de la Petite-Nation

Je soussigné, ____________________________, déclare avoir la capacité effective d’être un usager des services de la future Coopérative de santé du Nord de la Petite-Nation. 

Je m’engage, lorsqu’ils seront adoptés, à respecter les règlements et politiques de cette coopérative. 

Je m’engage a verser à la coopérative un montant de 50 $ applicable au paiement de mes parts de qualification conformément au règlement à être adopté par la coopérative. 

Signé à :		, le		
	(lieu)		(date)	

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Réservé à l’administration	
Présenté à la réunion du :			

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Payé à :

le:	
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